작성자: AntonioM Wisdom · 업데이트: 2025-12-05

출처: Unsplash
사고가 난 뒤 작성하는 ‘산업재해 조사보고서’는 그 조직이 다시 같은 사고를 겪을지, 아니면 한 번에 학습할지를 결정하는 중요한 문서입니다.
예측 가능했는데도 막지 못한 사고의 이면에는, 형식적인 보고서가 쌓여온 경우가 많습니다.
1. “개인 부주의”로 끝나는 보고
- 가장 흔하고 가장 위험한 보고 방식
- 실제 원인은 시스템·공정·조직 구조에 숨어 있음
2. 재발 방지 대책이 “교육 강화” 한 줄로 끝날 때
- 교육은 필요하지만 구조 개선 없는 교육은 효과가 거의 없음
3. 시간·장소·공정이 구체적으로 적혀 있지 않은 보고
- 언제(시간대)·어디서(장소)·어떤 작업 중이었는지가 빠지면 분석 불가
4. 근본 원인 분석(Why를 3번 이상)이 없는 보고
- “왜?”를 최소 3번 이상 거슬러 올라가야 구조적 원인이 보인다.
5. 현장 작업자 의견이 빠진 보고
- 실제 작업자 인터뷰 없이 관리부서 책상 위에서만 작성된 보고서
6. 사진·도면·스케치가 하나도 없는 보고
- 시각 정보가 없으면 다른 사람이 이해·학습하기 어렵다.
7. 후속 조치 이행 여부를 추적하지 않는 보고
- 대책만 적고 실제로 실행·점검했는지 기록되지 않는 경우
좋은 조사보고서의 5가지 기준
- 사실 기록이 구체적이다.
- 개인보다 시스템·공정·조직에 초점을 둔다.
- 근본 원인을 최소 3단계 이상 파고든다.
- 현장 작업자의 목소리가 포함된다.
- 후속 조치 및 일정이 명확하다.
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antoniom.co.kr
출처 및 참고
- 고용노동부 재해조사 매뉴얼
- ILO 사고 조사 가이드라인
- Unsplash Free License 이미지
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